Ciberterapia: Ventajas y limitaciones.

Carlos Risco Risco*, Pilar Otal Guillén**, Eglée Iciarte***, Raquel Heredero Zorzo****, Mercedes de Lucas*****.

* Especialista en Psiquiatría. Máster en psicoterapia. E-mail: carlos.risco@lettera.net

** Especialista en Psiquiatría. Experta en psicoterapia psicoanalítica y de familia.

*** Especialista en Psiquiatría. Máster en psicoterapia de familia y de pareja.

**** Lda. en Ciencias Empresariales.

***** Lda. en Psicología. Máster en Psicoterapia.

INTRODUCCIÓN:

Como un nuevo medio de comunicación, la red Internet ( e-mail, chat y páginas web interactivas ), ofrece a los profesionales de la salud mental oportunidades insospechadas para posibilitar servicio de salud mental a personas que, pudiéndo ser beneficiarias de algún tipo de intervención psicoterapéutica, pueden no presentarse de otra manera al sistema ordinario de Salud Mental. A pesar de que Internet ofrece un tremendo potencial, debemos comprender que nuestro nivel de experiencia con este nuevo medio de comunicación es todavía limitado, y debemos tener presente las limitaciones que el nuevo sistema de comunicación basada en texto ofrece. Además, la terapia a través de la red implica unos riesgos que deben ser cuidadosamente evaluados, desde un punto de vista ético. Así pues, sin polarizarnos ni en lo ventajoso del nuevo medio, ni tampoco en la parte negativa - las dificultades y limitaciones de la nueva técnica -, pasamos a evaluar, tratando de mostrar de una manera contrabalanceada, los distintos puntos "fuertes", y puntos "débiles" de esta nueva forma de terapia.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Bibliografía: Se han seleccionado artículos de las bases de datos Medline y Embase de los últimos 5 años.

Directorios URL: se han realizado búsquedas, rastreando en los principales buscadores de Internet tanto en lengua hispana, como anglosajona.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

Ventajas que ofrece la psicoterapia a través de la red:

1.- Screening: Puede facilitar el screening de casos que necesitarían asistencia psiquiátrica/psicoterapéutica y que no acudirían a los servicios de salud mental de otra manera.

2.- Tratamiento de problemas no clínicos: Internet puede ser un medio apropiado para personas que no tienen un problema clínico y que se beneficiarían de apoyo psicoterapéutico.

3.- Relativa menor onerosidad: el coste de las sesiones a través de internet, es relativamente menor que el coste de las sesiones "en persona". Además se puede fraccionar el coste, previo acuerdo entre el profesional y el cliente.

4.- Evitaría las desventajas que conllevan los consabidos y eventuales desplazamientos de terapeuta y cliente, pues reduciría las fronteras de espacio-tiempo; favoreciendo asimismo una mayor flexibilidad en las agendas de cada uno. (Algo tremendamente importante HOY EN DIA).

5.- Ventajas Únicamente posibles gracias a la Comunicación Online:

-Comunicación asincrónica: así , el e-mail proporciona tanto al cliente como al terapeuta la oportunidad de elaborar en profundidad lo que va a comunicar, lo que puede incrementar una claridad en la comunicación y hacer intervenciones con más incisividad, yendo al núcleo de los problemas.

-Transferencia: la transferencia en Internet puede ser significativamente diferente de las relaciones cara a cara y puede implicar transferencia a la tecnología además de transferencia interpersonal. Con el desarrollo de modelos teoréticos apropiados, este cambio en la transferencia podría explotarse en el tratamiento de clientes a través de Internet.

6.- Grupos de soporte: Internet puede facilitar la provisión de grupos de soporte para poblaciones infra-atendidas. Puede ser más indicado para personas con enfermedades o discapacidades que hacen más difícil o que imposibilitan el acceso a grupos "en persona". Y también puede ser la vía para formar grupos de apoyo para personas con patologías extremadamente poco frecuentes y que serían imposibles "en persona".

7.- Uso complementario a la terapia "en persona": Internet puede utilizarse también de manera coadyuvante al tratamiento "en persona":

- Evitaría los problemas de las intervenciones sólo-a-través-de-la-red. (anonimato, temas diagnósticos, temas legales, y respuestas a intervenciones-en-crisis).

- Aumentaría la capacidad del terapeuta de incidir en el mundo del cliente. (profundidad, perspectiva, monitorización del trabajo terapéutico recomendado al cliente).

- Terminación: la sustitución paulatina de las sesiones clínicas "en persona" por sesiones a través de la red, aplacaría la "violencia" que puede suponer un fin de la relación terapéutica cara a cara. Esto haría más llevadero el duelo que conlleva romper el vínculo terapéutico con el profesional de la salud mental, y favorecería la vuelta del paciente sobre la confianza en sus propios recursos.

Inconvenientes de esta nueva forma de terapia:

1.- Pérdida de claves visuales y auditivas. Pérdida de la comunicación presencial.

- Esto origina problemas de diagnóstico, de percepción de la identidad del cliente, problemas en cuanto a las bases teoréticas de la intervención - que ahora han de ser diferentes -, y problemas en la percepción de dificultades de comunicación en el paciente.

2.- Confidencialidad: Es más difícil asegurar la confidencialidad a través de Internet que en psicoterapia "en persona".

- Transmisión: aunque el encriptamiento de mensajes ofrece una determinada seguridad, no garantiza 100% que el mensaje no pueda ser interceptado y accedido por "piratas informáticos".

- Terapeuta: se recomienda no guardar información en discos duros accesibles a través de la red,..., ni dejar información accesible al alcance de personas no autorizadas, ..., así como la realización de copias de seguridad regulares de la información de las sesiones.

- Cliente: se recomienda prudencia sobre el hecho de mandar información desde el trabajo - el empleante, en EE.UU. tiene derecho a leerlo -, o desde casa ( las personas que conviven con él pueden acceder a los ficheros clínicos).

- Temas legales: en EE.UU. el "secreto profesional" está en entredicho en lo referido a las sesiones a través de la red, sobre todo en temas como separaciones, o custodias de los hijos. Esto se complica todavía más cuando terapeuta y paciente son de diferentes nacionalidades,( lo que implica sistemas legales diferentes).

3.- Competencia: la falta de formación de los profesionales en este nuevo tipo de terapia también es un tema importante a tener en cuenta, desde el punto de vista de las implicaciones éticas y legales del nuevo tipo de intervenciones ( "basadas en texto").

4.-Manejo de Crisis: es más difícil, porque el cliente mantiene el anonimato y el terapeuta puede estar no familiarizado con los recursos de la zona donde está el cliente. Además se dan problemas sobre el informe que se debe emitir sobre la posibilidad del paciente de hacer daño a terceros, o del peligro sobre su propia seguridad... Esto, se hace más difícil cuando cliente y terapeuta son de ámbitos geográficos ( y consecuentemente jurisdiccionales ) diferentes.

5.- Asuntos jurídicos y legales: en este sentido es fundamental el tema de la transcendencia de las fronteras físicas que implica Internet. Por eso, el hecho de que terapeuta y cliente sean de distintos estados, o de distintos países, con leyes diferentes, supone un reto a la hora de establecer y uniformar criterios legales de regulación de estas actividades. Es un desafío, que tiene implicaciones también en otros niveles de la actividad humana.

4.- CONCLUSIONES:

Lejos de absolutizar tanto los beneficios como las desventajas que tiene Internet en la aplicación de terapias psíquicas, contemplamos tanto los aspectos positivos como las limitaciones que tiene este nuevo método de terapia, y, con sus logros y sus carencias, apostamos por él como un nuevo medio que favorece esa tan fundamental faceta de "ser humano" que es la comunicación. La regulación ética y legal de estas nuevas actividades es algo que aún está por establecerse, y, como en todos los campos, es algo que se hará a raíz de la experiencia, a raíz de lo que diga LA REALIDAD.

5.- BIBLIOGRAFIA:

1 : Mitchell P. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10376629&dopt=Abstract>

Computers--a sympathetic shoulder to cry on.
Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2046. No abstract available.
PMID: 10376629; UI: 99303122

2: Clarke B. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10346118&dopt=Abstract>

Psychotherapy under construction. Can telepsychiatric and online services mirror the traditional counseling experience?
Behav Healthc Tomorrow. 1999 Feb;8(1):36, 38-40. No abstract available.
PMID: 10346118; UI: 99195982

3 : Seemann O, Soyka M. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10087522&dopt=Abstract>

[Psychiatry and psychotherapy on the internet. Current overview].
Nervenarzt. 1999 Jan;70(1):76-80. Review. German.
PMID: 10087522; UI: 99187486

4 : Pergament D. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10182219&dopt=Abstract>

Internet psychotherapy: current status and future regulation.
Health Matrix. 1998 Summer;8(2):233-79. No abstract available.
PMID: 10182219; UI: 98396517

5 : Seemann O, Seemann MD, Boerner R, Jenn M, Rupprecht R, Soyka M. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9889178&dopt=Abstract> Psybertherapy on the Internet and its implications for psychiatry, psychotherapy, and psychosomatics.
Eur J Med Res. 1998 Dec 16;3(12):571-6.
PMID: 9889178; UI: 99108284

6 : Gold J. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9540250&dopt=Abstract>

Mental health and the Internet.
Comput Nurs. 1998 Mar-Apr;16(2):85-6, 89. No abstract available.
PMID: 9540250; UI: 98201073

7 : Galanter M, Keller DS, Dermatis H, Biderman D. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9522002&dopt=Abstract>

Use of the Internet for addiction education. Combining network therapy with pharmacotherapy.
Am J Addict. 1998 Winter;7(1):7-13.
PMID: 9522002; UI: 98182465

8 : Stein DJ. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9167536&dopt=Abstract>

Internet addiction, Internet psychotherapy.
Am J Psychiatry. 1997 Jun;154(6):890. No abstract available.
PMID: 9167536; UI: 97310369

9: Directorio url: www.psilinea.com.ar

www.psicoapoyo.com

HISTORIA DE LA CIBERTERAPIA

Otal Guillén, P; Risco Risco, C; Iciarte Lavieri, E; Heredero Zorzo, R; De Lucas, M.

e-mail: pilarotal@hotmail.com

OBJETIVOS:

- Mostrar el inicio y el desarrollo de la ciberterapia o "terapia en
internet", desde su aparición hasta la fecha actual, como modelo de
intervención psicológica.

- Describir el ámbito de extensíon de la ciberterapia en los diferentes
países.

MATERIAL: Revisión de la literatura sobre ciberterapia y terapia en internet
en los últimos tres años (1997-2000) a través de búsqueda en Medline e
Internet.
.
INTRODUCCIóN

60': Carácter militar de la red: Internet es creada a partir de un proyecto
de defensa de los EEUU en 1969 para lograr un tipo de comunicación
descentralizada y con rutas múltiples. El objetivo es la protección de
información.
70': Incorporación a la red de grandes empresas y universidades
norteamericanas, persistiendo el carácter militar.
80': La comunidad científica crea una red propia.Internet se extiende a
ámbitos extramilitares.
90': Gran expansión de internet a nivel mundial.

DATOS ESTADÏSTICOS

El crecimiento de la red desde su aparición ha sido de tipo exponencial:
1997: 100 millones de usuarios conectados a Internet,siendo la
mitad de EEUU. En España un 4,3 % de usuarios.
2000: Se prevee que el número de usuarios ascienda a 327 millones de
personas, correspondiendo un 40 % del total a EEUU. España ocupa el duodécimo
puesto en el Rankin con un 13 % de usuarios de su población (cuatro millones
y medio de personas)

Perfil del usuario de Internet en España:
Sexo: Hombre: 58,9 %. Mujer: 41,1 %
Edad: 25-34 años: 34,8%.
20-24 " : 17,5 %.
35-44 " : 17,5%

Lugar de acceso: casa: 52,5 %.
Trabajo: 40,7 %.
Universidad:18,2%
Clase social: Media: 38,1 %.
Media alta: 27,2 %.
Alta: 23,1 %

Temas de mayor interés en los accesos: Un 25% de los usuarios se
conecta a temas sobre Telemedicina.

DESARROLLO DE LA CIBERTERAPIA

El inicio de la ciberterapia o terapia on-line va unida al crecimiento y
expansión de la telemedicina.

La telemedicina es el uso de información electrónica y tecnología de
comunicación para propiciar cuidados en la salud cuando la distancia separa
a los participantes. La Tecnología incluída en la telemedicina:
videoconferencia, teléfono, fax, radio, tv e internet.

En el momento actual existe en España un auge de los portales de internet
dedicados a la salud,apareciendo como "ciberconsultorios" en los que los
usuarios pueden encontrar información sobre diferentes patologías médicas,
participar en grupos de discusión con otros pacientes, y consultar con
diferentes profesionales de la medicina (ciberdoctores). Se insiste en todos
los casos en que la información prestada nunca debe sustituir a la
intervención terapeútica llevada a cabo en la consulta. La instalación de
centros médicos a través de internet comenzó en la decada de los noventa en
EEUU, extendiéndose a diferentes especialidades médicas.
Con anterioridad al la aparición de Internet, los medios de comunicación en
prensa escrita y audiovisual (TV, radio) comenzaron a ofrecer espacios
dedicados a la salud, centrándose sobre todo en información y educación
sanitaria y en respuestas a consultas.(Ej:"más vale prevenir" , "La salud es
lo que importa",...)

En Prensa escrita, la difusión sobre temas de salud ha ido dirigida
principalmente a la población femenina, apareciendo "consultorios" en
revistas y magazines. Actualmente los principales periódicos disponen de
portales específicos sobre salud.,editando también suplementos.

Uno de los primeros intentos de atención médica computarizada, fue el
programa de ordenador Elisa, diseñado por Joseph Weizenbaum en la década de
los setenta. Este programa fue diseñado para simular la comprensión del
lenguaje. Isaac Mark comercializó en Inglaterra un sistema telefónico
activado por voz llamado BTSTEPS, dirigido a pacientes con TOC. El programa
recuerda a los pacientes las indicaciones de la terapia de exposición. Se
han obtenido resultados similares al de terapias de exposición con pacientes
con TOC, suponiendo una reducción de coste del 80% respecto a los programas
tradicionales de exposición.Estos métodos decayeron rapidamente al ser
incapaces de sustituir al terapeuta real por no poder entender el verdadero
significado del lenguaje.

La ciberterapia surge como un tipo de terapia basada en el tipo de
interacción entre el paciente y el terapeuta y en las consecuencias técnicas
de dicha internvención. El marco de la interacción es el ciberespacio,
espacio transicional que supone una extensión del mundo intrapsíquico del
individuo.

La difusión de internet en los últimos años ha alcanzado también al área de
la Psiquiatría y de la Psicología. En el momento actual, existen en España
diferentes portales en la red dedicados a la terapia on-line o ciberterapia.
Todos ellos están dirigidos por psicólogos, no estando integrado ninguno de
ellos por médicos especialistas en psiquiatría. Los servicios ofertados por
estos consultorios son variados: Asesoramiento psicológico, consultas
on-line, selección de artículos...

RESULTADOS: Los servicios psicológicos apotados por la ciberterapia pueden
ser un tipo de intervención terapéutica util para muchas personas. A pèsar
de que se espera una extensión creciente en el futuro de la ciberterapia,
dada la universalidad y facil acceso a la red, no se considera que pueda
reemplazar a la psicoterapia tradicional, ya que el tipo de intervención que
ofrece no est la indicada para todo tipo de casos ni de pacientes. Aspectos
como la ética, la confidencialidad y la efectividad en la ciberterapia deben
ser considerados y desarrollados en un futuro inmediato.

REFERENCIAS:

Pergament D.Internet psychotherapy:current status and future regulation.
Health Matrix 1998 Summer,8(2):233-79.

Seemann O, Soyka M. Psychiatry and psychotherapy on the internet. Current
overview.Nervenarzt.1999 Jan,70(1):76-80.

Mitchel Peter.Computers- a sympathetic shoulder to cry on.The Lancet.Vol
353:june 12,1999

CYBERTERAPIA: OPCIONES Y PERSPECTIVAS

Iciarte Lavieri, E.; Risco Risco, C.; Otal Guillén, P.; Heredero Zorzo, R.

Egleeiciarte@teleline.es

INTRODUCCIÓN

Los avances en la tecnología informática han incidido de manera indudable en nuestra cultura y profesión como Psiquiatras. Dentro del área de la Informática, el desarrollo de Internet es un fenómeno que por proporcionar libertad de uso y fácil intercambio, ha repercutido en los más diversos ordenes de la vida de las personas y profesionales.

A nivel mundial se han contabilizado más de 110 millones de usuarios de la Red, que aumenta anualmente en el orden de un 113%. Estadísticas avaladas por el Ministerio de Ciencias y Tecnología, refieren que en la actualidad en España existen 7.9 %, del total de hogares (932.000), con conexión a la Red. De ellos un 30 % se conecta para buscar información, un 27.5 % para enviar o recibir mensajes mediante el correo electrónico, uno de cada diez, se conecta con fines de información y educativos y 156.000 entran en chats y grupos de discusión (2).

Uno de los atractivos de Internet, es que en el cyberespacio las distancias y el tiempo, son vividos subjetivamente, eliminándose las barreras físicas y temporales. Esto favorece la aparición de vínculos interpersonales y formas de comunicación que constituyen una nueva dimensión interaccional que de manera acelerada se extrapola a la relación médico-paciente. Otra de las ventajas de su uso es que nos permite comunicarnos con el resto del mundo de forma eficiente, por el precio de una llamada local (5). Estas cualidades del sistema han permitido vislumbrar este medio para la implementación de las Cyberterapias, ya que puede funcionar como un medio sincrónico (chat) y asincrónico (correo electrónico) o la combinación de ambos, que tienden a su sofisticación mediante las teleconferencias, con el uso de cámaras digitales.

Uno de los primeros intentos de atención médica computarizada, fue hace ya más de 30 años, cuando Joseph Weizenbaum, diseñó un programa de ordenador llamado Elisa, que tenía la capacidad de comprensión del lenguaje verbal. Posteriormente Isaac Mark en el Reino Unido, comercializó un sistema telefónico activado por la voz llamado BTSTEPS, dirigido a pacientes con desordenes obsesivo-compulsivos. En Londres, Judy Proudfoot, prueba un sistema para ayudar a pacientes depresivos (4).

Estos métodos decayeron indefectiblemente, al ser incapaces de sustituir al terapeuta real por no poder entender el verdadero significado del lenguaje. La Cyberterapia como nueva alternativa, propicia otros medios interactivos virtuales, que pudieran garantizar su vigencia. Son de utilidad además, las páginas web versadas en temas de interés, que facilitan la difusión de la información y atención a pacientes y familiares, como son los grupos de discusión, de noticias o de autoayuda (3).

No obstante contar con estos atributos de la Red, que pudiesen actuar como factores mediadores de la relación terapéutica idónea, como profesionales especializados en la atención de pacientes con psicopatologías diversas, deberemos estar alertas en cuanto al tipo de afectación y la peculiar circunstancia de atención que ofrecemos, ya que de esta manera garantizaremos un óptimo servicio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión de este tema de actualidad, tanto bibliográfica como mediante navegación en la red, con el fin de recabar información referente a esta nueva modalidad terapéutica que tiende a afianzarse cada vez más en el ámbito médico.

DISCUSIÓN

La Psiquiatría como especialidad médica no se rezaga de los avances que el en campo de la informática ocurren cotidianamente. Así la Cyberterapia necesariamente es una opción en el quehacer psiquiátrico por las múltiples ventajas que otorga.

La Red permite el contacto de personas que pudieran no haberse relacionado de otra manera, ya sea por condiciones geográficas o por dificultades de contacto interpersonal por la psicopatología portada por el sujeto. Estos vínculos establecidos, pueden ser mantenidos y dar lugar a relaciones terapéuticas serias y profundas entre personas que probablemente no se lleguen nunca a ver (5). Este aspecto es un punto álgido de discusión y determinación del futuro de la Cyberterapia, ya que la sustitución del lenguaje analógico (miradas, gestos, posturas) por emoticones, onomatopeyas, mayúsculas y signos ortográficos, continúan siendo un punto de controversia, abierto en la actualidad ya que más allá del contenido de la información, es de interés el componente no-verbal.

No obstante las ventajas de esta modalidad de atención, otro de los aspectos que ponen en entredicho a esta alternativa terapéutica es la vulnerabilidad del sistema para la confidencialidad. Como una medida para paliar esta situación, en procura de asegurar la identidad y confidencialidad de los intervinientes, se encuentran en procesamiento técnicas de encriptación como la PGP o firma electrónica y la creación de "fire walls" en la red (3).

Otro tema digno de atención es la calidad de los servicios psiquiátricos ofertados en la Red. Eventualmente los pacientes están expuesto a una asistencia por personal no calificado, con este fin los códigos de conducta como el HONcode (Health On the Net Foundation Code of Conduct), diseñados para páginas web, garantizan la calidad de la información médica mediante la colaboración de comités de revisores dedicados al entorno de Red (3).

CONCLUSIONES

La alternativa de la cyberterapia, se perfila como un nuevo patrón al constituirse en una herramientas para prestar un servicio diferente en nuestra misión profesional, dirigido a una determinada categoría de pacientes.

La credibilidad del paciente y la adecuada relación terapéutica son buenos predictores del éxito de la cyberterapia.

Es de interés tener presente que la calidad del intercambio emocional y empático en este tipo de vínculo terapéutico se encuentra comprometido por sustraerse el componente analógico.

Un estilo comunicacional más mental por parte del terapeuta y la opción a enfrentar la conflictiva, mas que resolverla son factores por demás favorables.

La "reflexibilidad" (6) permitida por el carácter diferido del correo electrónico, es considerado favorable por los usuarios ya que admite una elaboración más meditada del intercambio terapéutico.

El campo de las intervenciones terapéuticas, se restringe dentro de un marco cognitivo-conductual, más que en el uso de otras terapias.

Para el terapeuta, este medio garantiza la continuidad y eficiencia de cuidados médicos y la transmisión de información clínica para tratamientos e intercambios con otros especialistas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Baca-García, E. Relación Médico-enfermo, el impacto de las nuevas tecnologías de

telecomunicaciones. I Congreso Virtual de Psiquiatría. 1 de febrero-

15 de marzo de 2000. Conferencia 15-CI-B.

2. Diario Médico. Viernes 16 de Junio de 2000.

3. Huang, M.P. y Alessi, N.E. The Internet and the Future of Psychiatry. American

Journal of Psychiatry. 1996; 153:861-869.

4. Mitchell, P. Computers-a sympathetic shoulder to cry on. The Lancet. 1999, june

(12): 2046.

5. Sánchez, R. Cibergrupos o Comunidades Virtuales: Hacia una definición. Marzo. 1999.

6. ------------- Cyberterapia: ¿Una alternativa Válida? I Congreso Virtual de

Psiquiatría. 1 de Febrero al 15 de Marzo de 2000; Conferencia 15-CI-A

DIRECCIONES ELECTRÓNICAS DE INTERÉS:

http://www.viatusalud.com

http://www.white-circle.com/esp/

http://www.medicinainternet.com

http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa15/conferencias/15_ci_a.htm

http://www.geocities.com/Athens/Acropolis/5912/cv.htm

http://www.psinet.com.ar/

http://www.lanzadera.com/psicomdp

http://www.noah.cumy.edu/so/illness/mentalhealth

http://www.nimh.nih.gov/publicat